• Print

Krankenversicherer kontrollieren nicht Behandlungen, sondern Rechnungen und Abläufe. Sanitas vertraut dem Fachwissen von medizinischen Fachpersonen und garantiert die Therapiefreiheit für Ärzte und Patienten. Gleichzeitig hat Sanitas im Namen ihrer Kunden den Auftrag, die Wirtschaftlichkeit beim Erbringen von medizinischen Leistungen zu überprüfen. Ein geregelter Austausch von Informationen und Daten zwischen Krankenversicherung und den medizinischen Fachpersonen ist dafür die Grundlage. Für Sanitas ist ein respektvoller Umgang mit Personen und sensiblen Daten selbstverständlich.

Leistungserbringer

Seit dem 1. Januar 2012 werden Spitalleistungen nicht mehr nach Tagespauschalen, sondern nach diagnosebezogenen Fallpauschalen (DRG) verrechnet. Sanitas passt ihre Rechnungskontrolle und das Vorgehen bei Vertragsverhandlungen der neuen Situation an. Das Ziel bleibt: möglichst viele freiwillige Vereinbarungen zwischen Krankenversicherer und Leistungserbringern. Denn sie sind produktiver als behördliche Erlasse, weil sie die Anliegen der Kunden und Partner besser berücksichtigen.

Neue Spitalfinanzierung: diagnosis-related groups

Seit Anfang 2012 werden für Spitalleistungen nicht mehr Tagespauschalen, sondern diagnosebezogene Fallpauschalen verrechnet. Damit werden Diagnosen und Spitalaufenthalte schweizweit nach Gruppen klassiert, welche ähnliche Kosten verursachen (diagnosis-related groups, DRG). Mit der neuen Abrechnungsart verändern sich auch die Anforderungen an die Rechnungskontrolle. Während es früher wichtig war, nachzuvollziehen, für wie viele Tage die Spitalbedürftigkeit gegeben war, geht es mit den neuen diagnosebezogenen Pauschalen vermehrt um die Überprüfung der Zuordnung von Diagnosen zu entsprechenden Fallpauschalen (Codierung). Sanitas unterstützt deshalb die Forderungen der Krankenversicherer nach systematischer Datenlieferung der sogenannten MCD-Codes (Minimum Clinical Data Set) durch die Spitäler. Nur mit diesen Angaben können die Krankenversicherer DRG-Spitalrechnungen überprüfen und feststellen, ob die Leistungen auch wirtschaftlich sind. Sanitas hat ihre Abläufe auf die neuen Anforderungen der Rechnungskontrolle angepasst und ihre Mitarbeitenden für die neuen Prozesse geschult, um sicherzustellen, dass der verantwortungsbewusste Umgang mit sensiblen Daten auch bei den neuen Abläufen jederzeit und vollständig gewährleistet ist.

Kooperation mit Helsana und KPT im Leistungseinkauf

Um für die Einführung der neuen Spitalfinanzierung mit DRG per 2012 gerüstet zu sein, galt es, alle Verträge mit den schweizweit 318 Spitälern neu auszuhandeln. Die 2010 gegründete Einkaufsgemeinschaft mit Helsana und KPT erwies sich als erfolgreiche Verhandlerin. Die drei Partner vertreten in der Grundversicherung 2,1 Millionen Kundinnen und Kunden, was 30 Prozent des Markts entspricht. Aber nicht nur dieses beachtliche Volumen war entscheidend beim Erzielen von Verhandlungsergebnissen. Mindestens ebenso bedeutend war die pragmatische und kooperative Haltung gegenüber den Vertragspartnern, die gemeinsam erarbeiteten, tragfähigen und nachhaltigen Verhandlungslösungen Priorität einräumt. Einerseits machen Verhandlungslösungen langwierige behördliche Festsetzungsverfahren überflüssig, und andererseits können Verträge mehr Dimensionen berücksichtigen als nur die preisliche. Auch reibungslose Abläufe, kundenfreundliche Prozesse und der gesicherte elektronische Austausch von Daten und Rechnungen sind für eine effiziente und gleichzeitig partnerschaftliche Abwicklung wichtig. Der Einkaufsgemeinschaft gelang es bis Ende Jahr 2011, mit der Mehrheit der Spitäler 252 Verträge zu vorteilhaften Konditionen auszuhandeln. Ein partnerschaftliches, konstruktives Verhandlungsklima auf beiden Seiten hat wesentlich zu diesem Erfolg beigetragen.